En España se cita con frecuencia un rango de 20.000 a 25.000 euros por Año de Vida Ajustado por Calidad, o AVAC, para interpretar los resultados de una evaluación económica.
Ese rango no es un precio oficial de la salud, ni una cifra legal que obligue a financiar o rechazar una tecnología. Es una estimación del coste de oportunidad sanitario: la cantidad de gasto que, en promedio, habría sido necesaria para generar un AVAC dentro del Sistema Nacional de Salud en el periodo estudiado.
La distinción es importante. Cuando una nueva intervención exige recursos adicionales, esos recursos no aparecen de la nada. Si el presupuesto sanitario es limitado, financiarlos puede desplazar otras actividades y producir pérdidas de salud en otros pacientes.
El umbral intenta hacer visible esa consecuencia.
Las ideas esenciales
| Pregunta | Respuesta breve |
|---|---|
| ¿Existe un umbral oficial y obligatorio en España? | No existe una cifra legal única que determine automáticamente la financiación. |
| ¿De dónde procede el rango de 20.000–25.000 euros por AVAC? | De una estimación econométrica del coste de oportunidad del gasto sanitario en el SNS. |
| ¿En qué periodo se estimó? | Con datos de las 17 comunidades autónomas entre 2008 y 2013. |
| ¿En qué año monetario se expresó? | En euros de 2012. |
| ¿Qué significa? | Aproxima el gasto sanitario marginal necesario para generar un AVAC y, por tanto, la salud que podría desplazarse al financiar una intervención. |
| ¿Representa la disposición de la sociedad a pagar por salud? | No. Es un concepto diferente. |
| ¿El valor de 30.000 euros por AVAC era oficial? | No. Surgió de una revisión de recomendaciones publicadas y se utilizó posteriormente como referencia informal. |
| ¿Debe actualizarse el rango aplicando el IPC? | No de forma automática. El coste de oportunidad debe reestimarse con datos recientes de gasto y resultados en salud. |
| ¿Una RCEI inferior a 25.000 euros garantiza la financiación? | No. La evaluación económica informa la decisión, pero no la sustituye. |
| ¿Una RCEI superior a 25.000 euros demuestra que una tecnología carece de valor? | No. Indica que, bajo determinados supuestos, su coste por AVAC supera esa referencia de oportunidad. |
| ¿Cómo debe utilizarse en un estudio? | Como rango de referencia, mostrando resultados a 20.000 y 25.000 euros por AVAC y analizando la incertidumbre. |
Qué es un umbral de coste-efectividad
Una evaluación económica compara los costes y los resultados de una intervención con los de una alternativa relevante.
Coste incremental =
coste de la intervención - coste del comparadorAVAC incrementales =
AVAC de la intervención - AVAC del comparadorRatio coste-utilidad incremental =
coste incremental / AVAC incrementalesSupongamos que una nueva intervención cuesta 12.000 euros adicionales y produce 0,50 AVAC adicionales:
12.000 / 0,50 = 24.000 euros por AVACLa ratio describe el intercambio entre recursos y salud. Para interpretarla hace falta una referencia que indique cuánto gasto adicional puede absorber el sistema por cada AVAC generado sin reducir la salud total de la población.
Esa referencia suele representarse con la letra k o con la letra griega λ.
La lógica del coste de oportunidad
En un sistema con presupuesto restringido, financiar una nueva intervención puede obligar a:
- reducir otras actividades;
- retrasar inversiones;
- limitar la contratación;
- tratar a menos pacientes;
- dejar de adoptar alternativas;
- reasignar recursos desde servicios existentes.
La intervención genera salud en un grupo, pero el gasto necesario puede desplazar salud en otros.
La cantidad aproximada de salud desplazada puede calcularse así:
AVAC desplazados =
coste incremental / coste de oportunidad por AVACEl impacto neto sobre la salud será:
Beneficio neto en salud =
AVAC incrementales - AVAC desplazadosSi el resultado es positivo, la intervención aumenta la salud total bajo el valor de referencia utilizado. Si es negativo, la salud que podría perderse en otros usos supera la ganancia estimada.
El umbral no crea el coste de oportunidad
Aunque una administración no publique un umbral, el coste de oportunidad sigue existiendo.
La ausencia de una cifra explícita no significa que:
- los recursos sean ilimitados;
- financiar una tecnología no desplace otras actividades;
- toda mejora clínica deba financiarse a cualquier precio;
- la decisión carezca de consecuencias para otros pacientes.
Un umbral explícito intenta hacer la decisión más coherente y transparente. Un umbral implícito deja que el criterio se revele de forma menos observable a través de decisiones, presupuestos y negociaciones.
Dos conceptos que no deben confundirse
La literatura distingue dos interpretaciones principales.
Coste de oportunidad del sistema sanitario
Pregunta:
¿Cuánta salud deja de producir el sistema cuando utiliza recursos para financiar una nueva intervención?
Este enfoque depende de:
- productividad marginal del gasto sanitario;
- presupuesto disponible;
- organización del sistema;
- tecnologías existentes;
- capacidad de reasignación;
- periodo analizado.
Es la interpretación que fundamenta la estimación española de 20.000–25.000 euros por AVAC.
Valor social o disposición a pagar por un AVAC
Pregunta:
¿Cuánto valora la sociedad una ganancia adicional en salud?
Puede estimarse mediante:
- valoración contingente;
- experimentos de elección;
- preferencias declaradas;
- decisiones observadas;
- otras aproximaciones de economía del bienestar.
No mide directamente la salud desplazada dentro de un presupuesto sanitario.
Los estudios internacionales han observado que las estimaciones basadas en disposición a pagar suelen ser superiores a las estimaciones basadas en coste de oportunidad.
Por qué la diferencia importa
Supongamos que:
- la sociedad valora un AVAC en 50.000 euros;
- el SNS puede producir un AVAC adicional con 22.000 euros.
Financiar una intervención con una ratio de 40.000 euros por AVAC podría parecer aceptable desde la valoración social, pero consumiría recursos con los que el sistema podría generar más salud en otras actividades.
No es una contradicción matemática. Son preguntas distintas.
Para adoptar una perspectiva social completa habría que considerar:
- beneficios sanitarios;
- costes sanitarios desplazados;
- consumo no sanitario;
- productividad;
- cuidados informales;
- distribución de los efectos;
- fuentes de financiación;
- restricciones presupuestarias.
De dónde salió la cifra de 30.000 euros por AVAC
Antes de la estimación empírica del coste de oportunidad, la cifra más citada en España era 30.000 euros por AVAC.
Su origen se encuentra en una revisión publicada en 2002 sobre evaluaciones económicas realizadas en España entre 1990 y 2001.
Los autores identificaron 100 evaluaciones económicas completas. Solo 20 cumplían los criterios específicos de la revisión y, entre ellas, 44 intervenciones contenían alguna recomendación de adopción o rechazo.
Todas las intervenciones con una ratio inferior a cinco millones de pesetas —aproximadamente 30.000 euros— por año de vida ganado habían sido recomendadas por los autores. Por encima de esa cifra no se observó una tendencia clara.
La cifra tenía varias limitaciones:
- no procedía de una estimación del coste de oportunidad;
- reflejaba recomendaciones de autores, no decisiones oficiales;
- combinaba años de vida ganados y AVAC;
- se apoyaba en un número reducido de estudios;
- no demostraba que 30.000 euros fuera el punto en que la decisión cambiaba;
- no incorporaba una relación causal entre gasto sanitario y salud.
El propio artículo pidió interpretar el resultado con precaución y lo presentó como una primera referencia.
Con el tiempo, la cifra de 30.000 euros por AVAC pasó de ser una observación descriptiva a utilizarse en numerosos estudios como si fuera un umbral reconocido. Ese salto no estaba respaldado por una adopción oficial.
La estimación española del coste de oportunidad
El Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud desarrolló un estudio para estimar cuánto gasto adicional era necesario para producir un AVAC en el SNS.
La investigación utilizó una base de datos con información de las 17 comunidades autónomas entre 2008 y 2013.
Se relacionaron:
- gasto sanitario;
- mortalidad;
- calidad de vida;
- características demográficas;
- variables socioeconómicas;
- otras variables que podían afectar a los resultados de salud.
El análisis utilizó modelos longitudinales de efectos fijos y técnicas de variables instrumentales para intentar aislar el efecto causal del gasto sobre la salud.
Resultado principal
El informe estimó un coste medio de aproximadamente:
21.000–24.000 euros por AVACexpresado en euros de 2012.
El artículo científico derivado del proyecto publicó un intervalo aproximado de:
22.000–25.000 euros por AVACLas pequeñas diferencias responden a especificaciones, presentación y redondeo de los resultados.
El informe recomendó utilizar, con prudencia, un rango operativo de:
20.000–25.000 euros por AVACen contextos donde el presupuesto sanitario ya está asignado.
Cómo se realizó la estimación
La lógica econométrica puede resumirse en cuatro pasos.
1. Estimar el efecto del gasto sobre la salud
Se estudió cómo variaciones del gasto sanitario entre comunidades y años se asociaban con variaciones en los resultados de salud.
El artículo estimó una elasticidad media del gasto sanitario cercana a 0,07.
Una elasticidad de 0,07 implica que, bajo el modelo:
un aumento del 1 % en el gasto sanitario
se asociaría con un aumento aproximado del 0,07 % en la salud medidaNo significa que cada programa o comunidad tenga exactamente esa productividad.
2. Tratar de reducir la endogeneidad
El gasto sanitario y la salud pueden influirse mutuamente.
Por ejemplo:
- una población con peor salud puede recibir más gasto;
- una comunidad con más recursos puede gastar más y tener mejores condiciones sociales;
- una crisis puede afectar simultáneamente al presupuesto y a la mortalidad.
Los modelos de efectos fijos controlan características territoriales estables no observadas. Las variables instrumentales intentan identificar variaciones del gasto que no estén determinadas directamente por la salud.
Estos métodos mejoran la inferencia, pero no eliminan toda incertidumbre.
3. Convertir los resultados en AVAC
El efecto sobre la mortalidad se combinó con información sobre calidad de vida para estimar cambios en esperanza de vida ajustada por calidad.
Esta conversión requiere supuestos sobre:
- distribución por edad;
- calidad de vida;
- años de vida;
- evolución temporal;
- relación entre mortalidad y morbilidad.
4. Calcular el coste por AVAC producido
A partir de la relación estimada entre gasto y salud se calculó cuánto gasto marginal se asociaba con un AVAC adicional.
El resultado representa una productividad media marginal estimada del SNS durante el periodo analizado.
Qué significa exactamente el rango de 20.000–25.000 euros
El rango puede interpretarse así:
En el periodo y bajo los modelos analizados, utilizar aproximadamente 20.000–25.000 euros adicionales dentro del SNS se asociaba, en promedio, con la producción de un AVAC.
Por tanto, financiar una intervención con un coste incremental de 25.000 euros podría desplazar aproximadamente un AVAC si el presupuesto permanece fijo y si el valor representa correctamente la productividad marginal actual.
No significa que:
- el AVAC de una persona valga 25.000 euros;
- una vida completa valga 25.000 euros;
- el Estado pague esa cantidad al paciente;
- todos los servicios sanitarios produzcan salud con la misma eficiencia;
- cualquier tecnología por debajo de 25.000 euros deba financiarse;
- cualquier tecnología por encima de 25.000 euros deba rechazarse;
- el coste de oportunidad sea idéntico en todas las comunidades;
- la estimación sea válida indefinidamente.
Una estimación media, no una constante universal
El estudio estima una relación media para el conjunto del sistema.
La productividad marginal puede variar según:
- comunidad autónoma;
- nivel asistencial;
- programa;
- momento presupuestario;
- capacidad instalada;
- presión de demanda;
- disponibilidad de personal;
- grado de eficiencia inicial;
- posibilidad real de desinversión.
Es posible que un euro adicional produzca más salud en atención primaria que en una actividad de bajo valor, o que la productividad sea diferente en una comunidad con listas de espera elevadas.
La estimación media sigue siendo útil porque aporta una referencia nacional, pero no elimina la necesidad de analizar el contexto.
Por qué el rango está expresado en euros de 2012
El estudio utilizó información del periodo 2008–2013 y presentó los resultados en euros de 2012.
Esto obliga a informar el año monetario cuando se utiliza la referencia:
20.000–25.000 euros por AVAC, expresados en euros de 2012Omitir el año puede hacer creer que se trata de una estimación realizada con precios y presupuestos actuales.
¿Debe actualizarse con el IPC?
No debería actualizarse mecánicamente y presentarse como si fuera una nueva estimación del umbral.
Una actualización monetaria convencional sería:
Valor actualizado =
valor de 2012 × índice de precios actual / índice de precios de 2012Ese cálculo responde a esta pregunta:
¿Qué cantidad actual tiene un poder adquisitivo general similar a 20.000–25.000 euros de 2012?
Pero el umbral de coste de oportunidad responde a otra:
¿Cuánto gasto sanitario marginal se necesita actualmente para producir un AVAC?
La respuesta depende de:
- crecimiento del presupuesto;
- salarios sanitarios;
- precios de medicamentos y equipos;
- productividad;
- cambios tecnológicos;
- necesidades de la población;
- organización asistencial;
- eficiencia marginal;
- resultados en salud.
El IPC general no mide todos esos elementos.
Uso aceptable de una actualización por inflación
Puede utilizarse como escenario monetario ilustrativo, siempre que se etiquete correctamente:
Escenario de actualización por inflación del valor histórico, no reestimación del coste de oportunidad actual.
No debe denominarse:
Nuevo umbral oficial de España.
Por qué debe reestimarse periódicamente
La propia investigación recomendó actualizar el valor con información reciente.
Desde 2013 han cambiado:
- gasto sanitario;
- estructura demográfica;
- prevalencia de enfermedades crónicas;
- precios de las tecnologías;
- organización territorial;
- capacidad diagnóstica;
- mortalidad;
- calidad de vida;
- presión sobre los servicios;
- productividad de los factores;
- disponibilidad de datos.
La actualización metodológicamente adecuada requiere volver a estimar la relación marginal entre gasto y salud, no solo cambiar la unidad monetaria.
Qué dice actualmente la normativa española
El Real Decreto 415/2026 regula la evaluación de tecnologías sanitarias dirigida a informar decisiones de incorporación, financiación, precio, reembolso, modificación o desinversión.
La evaluación económica debe determinar la relación entre:
- los resultados adicionales en salud;
- los recursos adicionales necesarios;
- las alternativas disponibles;
- la perspectiva del Sistema Nacional de Salud como referencia inicial.
Sin embargo, el real decreto también establece que:
- la evaluación informa la decisión;
- la evaluación no constituye la decisión;
- sus resultados no son vinculantes;
- deben considerarse aspectos clínicos y no clínicos;
- la valoración puede incorporar dimensiones éticas, sociales, organizativas, jurídicas, ambientales y de género.
La norma no establece una cifra general en euros por AVAC.
Qué dice la guía española de evaluación económica
La Guía de Evaluación Económica de Medicamentos recomienda:
- análisis coste-utilidad como opción prioritaria;
- AVAC como medida de resultado;
- perspectiva principal del financiador sanitario público;
- presentación separada de costes y resultados;
- ratio incremental;
- análisis determinístico y probabilístico;
- análisis de escenarios de precio;
- discusión de limitaciones y transferibilidad.
La guía afirma expresamente que la comparación con un valor de referencia corresponde al decisor y que su objetivo no es establecer dicho valor.
También anticipa la necesidad de una guía específica de valores de referencia de eficiencia.
Por tanto, el rango de 20.000–25.000 euros puede utilizarse como referencia basada en evidencia española, pero no debe presentarse como una instrucción normativa de la guía.
El rango de 25.000–60.000 euros propuesto en 2020
Un artículo publicado en 2020 propuso un enfoque más flexible:
- por debajo de 25.000 euros por AVAC, la financiación sería normalmente favorable;
- entre 25.000 y 60.000 euros, se valorarían otros factores;
- por encima de 60.000 euros, la intervención se consideraría generalmente ineficiente.
El límite inferior se apoyaba parcialmente en la estimación española de coste de oportunidad. El límite superior era una propuesta deliberativa basada en referencias internacionales, valoraciones sociales y factores contextuales.
Este intervalo no es equivalente a la estimación de 20.000–25.000 euros.
| Referencia | Qué representa |
|---|---|
| 20.000–25.000 euros por AVAC | Estimación del coste de oportunidad sanitario |
| 30.000 euros por AVAC | Referencia histórica procedente de una revisión de recomendaciones |
| 25.000–60.000 euros por AVAC | Propuesta deliberativa de doble umbral |
| Disposición a pagar por AVAC | Valoración social obtenida mediante métodos de preferencias |
Las cuatro cifras responden a fundamentos diferentes. No deben combinarse como si fueran estimaciones repetidas de una misma magnitud.
Cómo utilizar el rango en un análisis aplicado
1. Mostrar la ratio, no solo la conclusión
Debe publicarse:
- coste del comparador;
- coste de la intervención;
- AVAC del comparador;
- AVAC de la intervención;
- coste incremental;
- AVAC incrementales;
- ratio incremental;
- incertidumbre.
Una conclusión como “la tecnología es coste-efectiva” no es suficiente.
2. Utilizar el rango completo
Conviene calcular los resultados al menos a:
20.000 euros por AVACy:
25.000 euros por AVACSi la conclusión cambia dentro del rango, el resultado es fronterizo.
3. Presentar beneficio monetario neto
Beneficio monetario neto incremental =
valor por AVAC × AVAC incrementales - coste incrementalInterpretación:
- resultado positivo: la intervención es eficiente bajo ese valor;
- resultado negativo: no es eficiente bajo ese valor;
- resultado próximo a cero: decisión sensible a incertidumbre o precio.
4. Presentar beneficio neto en salud
Beneficio neto en salud =
AVAC incrementales - coste incremental / valor por AVACSu ventaja es que expresa el resultado en AVAC netos para la población.
5. Calcular el precio umbral
El precio umbral es el precio máximo compatible con un valor de referencia.
Puede ser más útil para la negociación que una ratio basada en el precio inicial.
6. Incorporar incertidumbre
Debe mostrarse:
- análisis determinístico;
- análisis de escenarios;
- análisis probabilístico;
- curva de aceptabilidad;
- probabilidad de eficiencia en varios valores;
- valor de la información cuando sea relevante.
Ejemplo completo de interpretación
Supongamos una nueva intervención con:
| Resultado | Valor |
|---|---|
| Coste incremental | 12.000 euros |
| AVAC incrementales | 0,50 |
| Ratio incremental | 24.000 euros por AVAC |
Con 20.000 euros por AVAC
Beneficio monetario neto:
20.000 × 0,50 - 12.000
= -2.000 eurosAVAC desplazados:
12.000 / 20.000
= 0,60 AVACBeneficio neto en salud:
0,50 - 0,60
= -0,10 AVACInterpretación:
La intervención genera 0,50 AVAC, pero el gasto adicional podría desplazar aproximadamente 0,60 AVAC. El balance neto sería una pérdida estimada de 0,10 AVAC.
Con 25.000 euros por AVAC
Beneficio monetario neto:
25.000 × 0,50 - 12.000
= 500 eurosAVAC desplazados:
12.000 / 25.000
= 0,48 AVACBeneficio neto en salud:
0,50 - 0,48
= 0,02 AVACInterpretación:
La intervención produciría una ganancia neta estimada de 0,02 AVAC.
Resultado
La intervención cambia de clasificación dentro del rango español.
No sería adecuado concluir simplemente:
Es coste-efectiva porque la ratio está por debajo de 25.000 euros por AVAC.
Una conclusión más rigurosa sería:
La ratio fue de 24.000 euros por AVAC. El beneficio neto fue negativo con una referencia de 20.000 euros y ligeramente positivo con 25.000 euros, por lo que el resultado es sensible al valor aplicado y a la incertidumbre de los parámetros.
Tabla práctica de decisión
| Ratio incremental | Lectura inicial |
|---|---|
| Dominante | Más salud y menor coste; favorable salvo problemas de evidencia o implementación |
| Menor de 20.000 €/AVAC | Favorable en todo el rango, condicionada a la incertidumbre |
| Entre 20.000 y 25.000 €/AVAC | Resultado fronterizo; cambia dentro del rango |
| Mayor de 25.000 €/AVAC | No favorable bajo el rango histórico de oportunidad |
| Coste mayor y salud menor | Intervención dominada |
| Coste menor y salud menor | Debe valorarse si el ahorro compensa la pérdida de salud |
Esta tabla no sustituye el análisis de incertidumbre ni la deliberación.
Ejemplo de precio umbral
Supongamos que una intervención produce:
0,50 AVAC adicionalesy genera otros ahorros sanitarios de:
3.000 eurosEl coste incremental se expresa como:
Coste incremental =
coste de adquisición - 3.000Precio máximo con 20.000 euros por AVAC
Coste máximo total =
20.000 × 0,50
= 10.000 eurosComo existen ahorros de 3.000 euros:
Precio máximo de adquisición =
10.000 + 3.000
= 13.000 eurosPrecio máximo con 25.000 euros por AVAC
Precio máximo de adquisición =
25.000 × 0,50 + 3.000
= 15.500 eurosPor tanto, el intervalo de precio compatible con el rango sería:
13.000–15.500 eurosEl precio exacto dependerá de:
- efecto real;
- duración;
- población;
- costes evitados;
- descuento;
- adherencia;
- precio neto;
- incertidumbre.
Cómo interpretar una curva de aceptabilidad
Una curva de aceptabilidad muestra la proporción de simulaciones en las que una alternativa presenta el mayor beneficio neto para cada valor por AVAC.
Ejemplo:
| Valor por AVAC | Probabilidad de ser coste-efectiva |
|---|---|
| 20.000 euros | 42 % |
| 25.000 euros | 57 % |
| 30.000 euros | 68 % |
No debe interpretarse así:
Existe un 57 % de probabilidad de que el tratamiento funcione.
La interpretación correcta es:
Bajo el modelo, la evidencia y las distribuciones utilizadas, la intervención maximiza el beneficio neto en el 57 % de las simulaciones cuando se valoran los AVAC en 25.000 euros.
La curva no incorpora automáticamente:
- calidad de la evidencia;
- sesgo de publicación;
- incertidumbre estructural no parametrizada;
- equidad;
- impacto presupuestario;
- dificultades de implementación.
Código en R para interpretar una ratio
# ============================================================
# INTERPRETACIÓN DEL UMBRAL DE COSTE-EFECTIVIDAD
# ============================================================
coste_incremental <- 12000
avac_incrementales <- 0.50
valores_referencia <- c(
20000,
25000,
30000
)
ratio_incremental <- (
coste_incremental / avac_incrementales
)
resultados <- data.frame(
valor_por_avac = valores_referencia
)
resultados$beneficio_monetario_neto <- (
resultados$valor_por_avac * avac_incrementales
- coste_incremental
)
resultados$avac_desplazados <- (
coste_incremental / resultados$valor_por_avac
)
resultados$beneficio_neto_salud <- (
avac_incrementales
- resultados$avac_desplazados
)
print(ratio_incremental)
print(resultados)Resultado esperado:
| Valor por AVAC | BMN | AVAC desplazados | Beneficio neto en salud |
|---|---|---|---|
| 20.000 | −2.000 | 0,60 | −0,10 |
| 25.000 | 500 | 0,48 | 0,02 |
| 30.000 | 3.000 | 0,40 | 0,10 |
Código en R para calcular el precio umbral
avac_incrementales <- 0.50
otros_costes_incrementales <- -3000
valores_referencia <- c(
20000,
25000,
30000
)
precio_maximo <- (
valores_referencia * avac_incrementales
- otros_costes_incrementales
)
data.frame(
valor_por_avac = valores_referencia,
precio_maximo_adquisicion = precio_maximo
)Código en R para una curva de aceptabilidad
Supongamos que simulaciones contiene una fila por iteración y estas columnas:
coste_incremental;avac_incrementales.
valores_referencia <- seq(
from = 0,
to = 60000,
by = 1000
)
probabilidad_eficiente <- sapply(
valores_referencia,
function(valor) {
beneficio_neto <- (
valor * simulaciones$avac_incrementales
- simulaciones$coste_incremental
)
mean(beneficio_neto > 0)
}
)
curva <- data.frame(
valor_por_avac = valores_referencia,
probabilidad = probabilidad_eficiente
)
plot(
curva$valor_por_avac,
curva$probabilidad,
type = "l",
xlab = "Valor de referencia, euros por AVAC",
ylab = "Probabilidad de ser coste-efectiva"
)Qué hacer cuando existen varias alternativas
La comparación no debe limitarse a la nueva tecnología frente al comparador más conveniente.
Las alternativas deben ordenarse por efectividad y analizarse de forma secuencial.
Dominancia simple
Una alternativa queda dominada si:
- cuesta más;
- produce menos salud.
Debe excluirse de la frontera eficiente.
Dominancia extendida
Una alternativa puede quedar dominada por una combinación de otras estrategias cuando su ratio incremental es mayor que la de una alternativa más efectiva.
El umbral se aplica a la frontera eficiente, no a todas las comparaciones independientes.
Beneficio neto con múltiples alternativas
Para cada alternativa:
Beneficio monetario neto =
valor por AVAC × AVAC - costeLa estrategia eficiente es la que presenta el mayor beneficio neto para el valor seleccionado.
Umbral y subgrupos
La ratio media puede ocultar diferencias relevantes.
Una tecnología podría ser eficiente en:
- pacientes de alto riesgo;
- enfermedad avanzada;
- personas con biomarcador positivo;
- pacientes sin alternativas;
- grupos con mayor respuesta;
- personas con menor riesgo de acontecimientos adversos.
Y no serlo en otros grupos.
El análisis por subgrupos debe estar:
- clínicamente justificado;
- preespecificado;
- respaldado por evidencia;
- acompañado de incertidumbre;
- conectado con criterios de implementación.
No debe fragmentarse la población hasta encontrar de forma oportunista un subgrupo favorable.
Umbral y gravedad
La gravedad puede influir legítimamente en la decisión, pero no modifica automáticamente la productividad del sistema.
Si el coste de oportunidad es 22.000 euros por AVAC, aceptar 50.000 euros por AVAC para una enfermedad grave implica asumir una pérdida neta de salud bajo una regla de maximización simple.
La decisión podría justificarse por:
- prioridad a quienes están peor;
- ausencia de alternativas;
- protección frente a gastos catastróficos;
- equidad;
- rareza;
- valor de opción;
- beneficios no capturados por el AVAC.
Pero el ajuste debe hacerse de forma explícita.
No es correcto aumentar el umbral y afirmar simultáneamente que no existe salud desplazada.
Umbral y enfermedades raras
El reducido número de pacientes no hace que una intervención sea automáticamente coste-efectiva.
La rareza puede afectar a:
- incertidumbre;
- tamaño de los ensayos;
- costes de desarrollo;
- número de alternativas;
- impacto presupuestario agregado;
- preferencias sociales.
Una ratio elevada puede coexistir con un impacto presupuestario moderado por el pequeño tamaño poblacional. Sin embargo:
- coste-efectividad;
- impacto presupuestario;
- rareza;
- equidad;
son dimensiones distintas.
Deben presentarse por separado.
Umbral e impacto presupuestario
Una intervención puede tener una ratio favorable y ser difícil de financiar por su volumen poblacional.
Ejemplo:
Coste incremental por paciente = 5.000 euros
AVAC incrementales = 0,30
RCEI = 16.667 euros por AVACSi existen 500.000 pacientes elegibles:
Impacto bruto anual =
5.000 × 500.000
= 2.500 millones de eurosLa intervención puede ser eficiente por paciente y, a la vez, requerir:
- implantación gradual;
- negociación de precio;
- priorización;
- desinversión;
- financiación adicional;
- limitación inicial de la población.
El umbral responde a eficiencia marginal. El impacto presupuestario responde a asequibilidad agregada.
Umbral y tamaño de la población
Desde una perspectiva estricta de coste de oportunidad, el tamaño de la población no modifica la ratio por paciente, pero sí multiplica el desplazamiento total.
AVAC desplazados totales =
coste incremental total / coste de oportunidad por AVACUna tecnología con una ratio ligeramente inferior al umbral y una población muy grande puede tener consecuencias presupuestarias relevantes.
Además, si la adopción modifica de forma sustancial el presupuesto o el margen de gasto, la productividad marginal puede no permanecer constante.
Umbral y ahorro de costes
Una intervención dominante:
- reduce costes;
- aumenta salud.
En principio, no requiere comparar su ratio con un umbral.
Sin embargo, deben comprobarse:
- credibilidad de los ahorros;
- momento temporal;
- capacidad real de liberar recursos;
- costes de implementación;
- escalabilidad;
- efectos sobre otros servicios.
Un ahorro contable no siempre se convierte en recursos disponibles para otra actividad.
Umbral y perspectiva social
La estimación de 20.000–25.000 euros está vinculada al presupuesto y a la producción de salud dentro del SNS.
Si una evaluación adopta una perspectiva social e incorpora:
- productividad;
- cuidados informales;
- tiempo;
- educación;
- consumo;
- costes de otros sectores;
el umbral sanitario por sí solo puede no ser suficiente para valorar todos los efectos.
Una aproximación rigurosa debería separar:
- beneficio neto en salud dentro del SNS;
- costes y beneficios fuera del sistema sanitario;
- consecuencias distributivas;
- transferencias;
- restricciones presupuestarias.
No debe sumarse un gran ahorro de productividad y compararlo sin más con un umbral diseñado para costes sanitarios.
Umbral y horizonte temporal
La ratio puede cambiar con el horizonte.
Una intervención preventiva puede:
- generar costes inmediatos;
- producir beneficios décadas después.
Una intervención paliativa puede:
- concentrar costes y beneficios en poco tiempo.
El umbral no corrige un horizonte inadecuado. Deben utilizarse:
- horizonte suficiente;
- descuento coherente;
- escenarios alternativos;
- justificación de extrapolaciones.
Umbral y precio confidencial
Cuando el precio neto no es público, una ratio calculada con el precio de lista puede no representar la decisión real.
Opciones de presentación:
- ratio con precio público;
- precio umbral;
- descuento necesario;
- resultados indexados;
- escenarios porcentuales;
- análisis confidencial para el decisor.
Ejemplo:
RCEI con precio público = 38.000 euros por AVACDescuento necesario para alcanzar 25.000 euros por AVAC = 24 %El descuento debe calcularse sobre el componente de coste realmente negociable, no sobre el coste total del tratamiento si contiene otros recursos.
Cómo redactar los resultados
Formulación insuficiente
La intervención fue coste-efectiva porque su RCEI fue inferior a 25.000 euros por AVAC.
Formulación recomendada
La intervención generó 0,42 AVAC adicionales y 9.800 euros de coste incremental, lo que produjo una ratio de 23.333 euros por AVAC. El beneficio monetario neto fue negativo con una referencia de 20.000 euros y positivo con 25.000 euros. En el análisis probabilístico, la probabilidad de eficiencia fue del 43 % y del 61 %, respectivamente. Los resultados fueron especialmente sensibles al precio neto y a la duración del efecto.
Cuando la ratio está claramente por debajo
La ratio fue de 11.500 euros por AVAC y el beneficio neto permaneció positivo en todo el rango de 20.000–25.000 euros. La probabilidad de eficiencia superó el 90 % en ambos valores.
Cuando está claramente por encima
La ratio fue de 47.000 euros por AVAC. El beneficio neto fue negativo en todo el rango de referencia. Para alcanzar 25.000 euros por AVAC sería necesaria una reducción del precio de adquisición del 31 %.
Cómo redactar la metodología
Una descripción reproducible podría ser:
Los resultados se interpretaron utilizando un rango de 20.000–25.000 euros por AVAC, basado en la estimación empírica del coste de oportunidad del SNS publicada en euros de 2012. Dado que no constituye un umbral oficial ni una estimación actualizada, se presentaron por separado el beneficio monetario neto, el beneficio neto en salud y la probabilidad de eficiencia para ambos extremos del rango. También se exploraron valores adicionales como análisis de escenarios.
Errores frecuentes
Afirmar que existe un umbral oficial de 25.000 euros
No existe una norma general que lo establezca como regla vinculante.
Citar 30.000 euros sin explicar su origen
Es una referencia histórica, no una estimación causal del coste de oportunidad.
Actualizar 25.000 euros con el IPC y llamarlo nuevo umbral
La inflación monetaria no sustituye la reestimación de la productividad marginal del gasto.
Usar solo el extremo más favorable
Una ratio de 24.000 euros debe interpretarse en 20.000 y 25.000, no únicamente en 25.000.
Concluir sin mostrar incertidumbre
Una estimación puntual puede ocultar una probabilidad elevada de pérdida neta de salud.
Confundir disposición a pagar con coste de oportunidad
Ambos conceptos pueden producir valores diferentes porque responden a preguntas distintas.
Utilizar el PIB por habitante como regla automática
El PIB no mide directamente la productividad marginal del sistema sanitario.
Aplicar el umbral a una ratio media
La ratio relevante es incremental frente a la alternativa eficiente.
Ignorar dominancia extendida
Puede llevar a comparar con una estrategia que no pertenece a la frontera eficiente.
Confundir coste-efectividad con impacto presupuestario
Una intervención eficiente puede no ser inmediatamente asumible.
Utilizar una perspectiva social con un umbral sanitario sin ajustes
Los costes fuera del SNS requieren una interpretación adicional.
Presentar el AVAC como precio de una vida
El AVAC es una unidad de resultado poblacional, no una valoración jurídica o moral de una persona.
Lista de comprobación
| Comprobación | Sí/No |
|---|---|
| ¿Se declara que no existe un umbral oficial único? | |
| ¿Se explica el fundamento del valor utilizado? | |
| ¿Se indica el año monetario del rango histórico? | |
| ¿Se presentan 20.000 y 25.000 euros por AVAC? | |
| ¿Se muestran costes y AVAC incrementales por separado? | |
| ¿Se calcula el beneficio monetario neto? | |
| ¿Se calcula el beneficio neto en salud? | |
| ¿Se informa de la incertidumbre probabilística? | |
| ¿Se analizan precio y duración del efecto? | |
| ¿Se consideran subgrupos relevantes? | |
| ¿Se distingue coste-efectividad de impacto presupuestario? | |
| ¿Se explica la perspectiva? | |
| ¿Se evita una actualización automática por IPC? | |
| ¿Se documentan las fuentes de costes? | |
| ¿Se analizan dominancia y dominancia extendida? | |
| ¿Se presenta un precio umbral cuando es útil? | |
| ¿La conclusión reconoce los factores contextuales? |
Qué podemos concluir
El rango de 20.000–25.000 euros por AVAC es la referencia española con fundamento empírico más directo para aproximar el coste de oportunidad sanitario.
Su valor reside en que conecta una decisión de financiación con la salud que podría desplazarse en otras partes del sistema.
Pero debe utilizarse con precisión:
- procede de datos de 2008–2013;
- está expresado en euros de 2012;
- es una estimación media;
- presenta incertidumbre;
- no es un umbral legal;
- no debe actualizarse solo con el IPC;
- no sustituye la deliberación;
- no determina por sí solo el precio o la financiación.
La antigua cifra de 30.000 euros surgió de una revisión de recomendaciones publicadas. La propuesta de 25.000–60.000 euros responde a un enfoque deliberativo más amplio. Ninguna de ellas es equivalente a la estimación del coste de oportunidad.
Para un análisis aplicado, la práctica más transparente es:
- presentar la ratio incremental;
- calcular el beneficio neto a 20.000 y 25.000 euros;
- mostrar la salud potencialmente desplazada;
- analizar la incertidumbre;
- calcular el precio umbral;
- separar eficiencia e impacto presupuestario;
- explicar los factores éticos y distributivos.
La pregunta relevante no es solo:
¿Está la ratio por debajo de 25.000 euros?
Sino:
¿Cuánta salud adicional produce la intervención, cuánta podría desplazarse para financiarla, qué incertidumbre existe y qué otros criterios justifican la decisión?
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el umbral de coste-efectividad en España?
No existe un umbral oficial único. El rango de 20.000–25.000 euros por AVAC es una estimación empírica del coste de oportunidad del SNS y se utiliza como referencia.
¿Por qué se habla de 30.000 euros por AVAC?
La cifra procede de una revisión publicada en 2002 sobre recomendaciones realizadas en evaluaciones económicas españolas. No fue adoptada oficialmente ni estimaba la productividad marginal del SNS.
¿Los 25.000 euros están expresados en euros actuales?
No. La estimación original se expresó en euros de 2012.
¿Puedo actualizar el valor con el IPC?
Puede mostrarse como escenario de actualización monetaria, pero no debe presentarse como una reestimación del coste de oportunidad actual.
¿Qué significa una RCEI de 24.000 euros por AVAC?
Significa que la intervención requiere 24.000 euros adicionales por cada AVAC adicional frente al comparador. Sería favorable con una referencia de 25.000 euros, pero no con 20.000; el resultado es fronterizo.
¿Una intervención por encima del rango debe rechazarse?
No automáticamente. La ratio es un elemento de decisión. También pueden considerarse incertidumbre, gravedad, equidad, necesidad no cubierta, impacto presupuestario y otros efectos.
¿Puede utilizarse un umbral mayor para enfermedades graves?
Puede adoptarse una regla deliberativa diferente, pero debe explicitarse que se acepta una mayor salud desplazada o que se incorporan objetivos distintos de maximizar AVAC.
¿Qué diferencia hay entre el umbral y el precio umbral?
El umbral de coste-efectividad expresa un valor por AVAC. El precio umbral es el precio máximo de una tecnología compatible con ese valor, dadas sus ganancias en salud y otros costes.
¿Por qué es mejor el beneficio neto que la RCEI?
El beneficio neto evita dificultades de interpretación en algunos cuadrantes, permite comparar varias alternativas y facilita el análisis probabilístico.
¿Debe usarse el mismo umbral en una perspectiva social?
No necesariamente. El rango español estima costes de oportunidad sanitarios. Una perspectiva social incorpora efectos fuera del presupuesto del SNS y requiere una valoración más amplia.
La información de este artículo es educativa y no sustituye la evaluación metodológica, normativa o deliberativa necesaria para una decisión concreta.
Fuentes y lectura recomendada
- Valor monetario de un AVAC: estimación empírica del coste de oportunidad en el SNS — SESCS
- Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS — Health Economics
- On the Estimation of the Cost-Effectiveness Threshold: Why, What, How? — Value in Health
- Guía de Evaluación Económica de Medicamentos — Ministerio de Sanidad
- Real Decreto 415/2026 por el que se regula la evaluación de tecnologías sanitarias — BOE
- Evaluación de tecnologías sanitarias — AEMPS
- ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? — Gaceta Sanitaria, 2002
- ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? — Gaceta Sanitaria
- Evaluación económica busca umbral para apoyar la toma de decisiones — Revista Española de Salud Pública
- Cost-effectiveness thresholds in policy and practice: do HTA guidelines align with estimates of health opportunity cost? — Health Economics, Policy and Law
- Thresholds for the cost-effectiveness of interventions: alternative approaches — Bulletin of the World Health Organization
- CHEERS 2022: estándares de reporte para evaluaciones económicas — EQUATOR Network
Un valor de referencia solo es interpretable cuando conserva su fundamento conceptual, periodo de estimación, año monetario, perspectiva, incertidumbre y consecuencias sobre la salud desplazada.
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